资料与方法
一、 临床资料
2007年10月至2009年8月我院剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者10例，年龄25－43岁，停经40－67天，尿HCG均为阳性，停经、阴道出血伴腹痛者3例，人流术后阴道出血伴腹痛1例。
二、 仪器与方法
使用麦迪逊SA-8000Live彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率6-9MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头套入无菌套，常规观察子宫、双侧附件区。对孕囊部位着重观察，观察孕囊与子宫瘢痕处的位置关系，测量孕囊大小，观察有无胎芽组织、心管搏动、卵黄囊及孕囊周边血流情况。
结 果
根据声像图特征分
一、 孕囊型
剖宫产子宫瘢痕处妊娠孕囊型8例，其中孕囊位于子宫前壁下段（切口处）5例，声像图表现为：子宫腔内及宫颈管内未见确切孕囊回声，于子宫前壁下段（剖宫产切口处）宫颈内口稍上方见孕囊回声，其内见胎芽组织及原始心管搏动，并见卵黄囊显示。CDFI:孕囊周边见滋养层周围血流频谱（见图1）。
图1 孕囊位于子宫前壁下段剖宫产切口处
其中2例行人流术，刮出物为绒毛组织。另3例为孕囊陷入切口处肌层，声像图表现为：子宫腔内未见确切孕囊回声，子宫前壁下段（剖宫产切口处）膨大，肌肉层回声消失，其内见孕囊回声，并见原始心管搏动及卵黄囊显示。CDFI：前壁下段血流信号丰富，孕囊内见心管搏动的闪烁血流信号。
二、 混合回声型
此型2例，其中一例曾行人流术后7天，声像图表现为：子宫形态失常，子宫峡部膨大，宫腔内未见孕囊回声，子宫前壁下段（切口处）肌层回声消失，见杂乱不均回声，边界欠清晰，形态不规则，CDFI；其内血流信号丰富，显示为类滋养层周围血流频谱。（见图2）
图2 子宫前壁下段剖宫产切口处混合性回声声像图
讨 论
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是剖宫产术后的一种远期并发症，也是一种特殊的异位妊娠，近年来随着种种原因剖宫产率在增加，剖宫产术后瘢痕处妊娠发病率也呈上升趋势。因剖宫产术切口缝合错位或感染，愈合不良，或行宫腔操作术损伤切口，瘢痕组织形成缝隙，导至此处子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，当受精卵着床于剖宫产子宫的瘢痕处时，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层生长，胎盘绒毛与子宫肌壁粘连、植入，绒毛直接侵蚀局部血管，甚至穿透浆膜层达膀胱或造成子宫破裂，如不及早查出，患者可因失血过多休克，甚至死亡，若行宫腔操作常刮宫不净和大出血而切除子宫，甚至危及患者生命。
笔者认为诊断剖宫产子宫瘢痕处妊娠的标准为：1子宫腔及宫颈管内均未见孕囊回声。2子宫前壁切口处见孕囊回声。3子宫前壁切口处膨大，见杂乱不均质回声，CDFI：其内见低阻力的滋养层周围血流频谱。
剖宫产子宫瘢痕处妊娠主要需与以下疾病鉴别：1宫颈妊娠。宫腔内未见孕囊，宫颈增大，但子宫体部不大，宫颈管分离，其内可见孕囊回声，CDFI：子宫颈部探及滋养层血流信号。2难免流产。多次超声检查对比可发现，孕囊位置下移且变形，多无胎心搏动，宫颈管多呈分离状。3子宫峡部肌瘤液化和切口处血肿。多无停经史，无早孕反应，尿或血HCG阴性。4滋养细胞疾病。声像图表现为子宫增大，肌层回声不均，其内见多个大小不等的无回声区，呈“蜂窝状”。双侧附件区多可见囊肿。临床有产后或葡萄胎清宫术史。
总之，阴道彩色多普勒超声能直观的观察孕囊与峡部肌层的关系，可以及时准确的作出诊断，临床可以根据声像图特征分型采取不同的治疗方案，现多倾向于无创的药物保守治疗。如对患者进行保守治疗，超声还可以对治疗疗效进行评估，如选择手术治疗，可为手术时机提供可靠的信息。笔者还提醒害怕分娩疼痛而选择剖宫产的孕妇，在孕妇及胎儿情况符合自然分娩时，请选择自然分娩，避免临床滥用剖宫术。
参考文献
（1）蒋云山，彭丽芳，陈伍英，等，彩色多普勒超声在子宫峡部妊娠诊断和治疗监测中的应用。临床超声医学杂志，2009，11（8）571—572
（2）张爱青，刘朝晖，赵文秋，等，剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析。临床超声医学杂志，2008，10（9）：622－624
（3）谢红宁，李丽娟，朱云晓，等，妇产科超声诊断学。北京：人明卫生出版社，2004
